尊敬的患者家属：
您的亲属，患者： 性别： 女 年龄： 住院号：
在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师： 年 月 日
医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字：
与患者关系：
年 月 日
注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。
中国医科大学附属盛京医院
妇科肿瘤病房
患者姓名： 刘广忠 性别： 男 年龄： 65 住院号： 3784 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好!您的家人刘广忠现在我院住院治疗。目前诊断为 食管癌、双肺、吻合口转移、电解质紊乱。目前检查结果示： 钾 2.92mmol/L;钠 122.2mmol/L;氯 98.5mmol/L;钙 2.44 mmol/L虽经医护人员积极救治，但前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：电解质紊乱导致的低钾、低钠血症;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
亲属：
患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字： 与患者关系：
签字时间： 年 月 日 时 分
医院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)