门前三包责任书参考范文（精选30篇）
为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本责任书：
一、责任范围
社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。
二、责任要求
(一)包卫生：保持窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。保持责任区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点必须设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化：负责看护责任区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。
(三)包秩序：即保证不在责任区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的物品。
三、处罚措施
(一)对未履行清扫、保洁责任的，由耻和行政执法部门责令改正。
(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由耻和行政执法部门责令其限期整改。
(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由耻和行政执法部门责令其恢复原状。
(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由耻和行政执法部门责令限期拆除搬清。
管理方(签章)：
责任方(签章)：
责任方代表：
甲方：临武县城关镇人民政府
乙方：
为加速推动我县“三城”，促进城县市容市貌、美化、亮化和环境卫生的提升，塑造临武新形象，营造良好的工作、生活和投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生guǎn lǐ，共同把临武建成一个干净、整洁、有序的园林县城，甲乙双方就城市环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护guǎn lǐ好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照《中华人民共和国城市市容和环境卫生guǎn lǐ条例》、《湖南省〈城市市容和环境卫生guǎn lǐ〉实施办法》的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)：__________________乙方(签章)：__________________
甲方代表：__________________乙方代表：__________________
二零XX年XX月XX日
甲方：临武县城关镇人民政府
乙方：
为加速推动我县“三城”，促进城县市容市貌、美化、亮化和环境卫生的提升，塑造临武新形象，营造良好的工作、生活和投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生guǎn lǐ，共同把临武建成一个干净、整洁、有序的园林县城，甲乙双方就城市环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护guǎn lǐ好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照《中华人民共和国城市市容和环境卫生guǎn lǐ条例》、《湖南省〈城市市容和环境卫生guǎn lǐ〉实施办法》的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)：__________________乙方(签章)：__________________
甲方代表：__________________乙方代表：__________________
二零xx年xx月xx日
社区门前三包责任书
甲方：
乙方：
为推动我区美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新都新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把新都建成一个干净、整洁、有序的街道，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物、无果皮纸屑、吴乱贴乱画，保持地面平整，排水畅通。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：保持行道树树坑和道路分车绿带干净整洁，不准乱泼乱倒污水、污物等危害树木生长的杂物。不准在树木上刻划、钉钉、栓系牲畜、栓系牲畜、栓绳挂物。不准攀折树枝、花卉、绿篱及建(构)筑物附件堆放有毒、易燃等物品，禁烧树叶及杂物。不准在绿地内种植农作物;不准在绿地内挖坑取土。不准在绿地内、行道树空间停放车辆。不准就树搭建、盖房或者围圈树木等。保护花草树木和绿化设施不丢失、不损坏。不得擅自砍伐、移植、非正常修剪树木。及时制止或举报攀折、损坏花草树木及绿化设施的行为。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不晾晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内即将协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
门前三包职责书
为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本职责书：
一、职责范围
社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。
二、职责要求
(一)包卫生：持续窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。持续职责区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点务必设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化：负责看护职责区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。
(三)包秩序：即保证不在职责区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的物品。
三、处罚措施
(一)对未履行清扫、保洁职责的，由耻和行政执法部门责令改正。
(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由耻和行政执法部门责令其限期整改。
(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由耻和行政执法部门责令其恢复原状。
(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由耻和行政执法部门责令限期拆除搬清。
管理方(签章)： 职责方(签章)：
职责方代表：
学校商铺门前三包责任书
为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、文明的生活和工作环境，
进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：
门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每
家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、 包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、________学校将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。
此责任书一式二份，责任人和________学校各持一份，一经签订即日生效。
租户签名：____________
商铺名称：________________ ________学校
联系电话：________________ 二○____年____月____日
为构建和-谐的城市环境，提升城市品位，提高人民群众生活质量，创建文明优秀小区，履行“门前三包”职责，明确分工，根据《城市市容环境卫生管理条例》、《__X县城市容和环境卫生管理办法》、《__X20__年创建全国文明城市重点工程实施方案》及其它有关法律法规，结合____小区实际情况，制定本责任状：
一、门前三包内容、范围、面积及管理方式。
1、门前三包内容：包环境卫生、包设施设备维护、包秩序。
2、范围及设施：商网门前至主路街边、东西(南北)建筑面积，门前地砖、台阶等设施设备。
3、管理方式：沿街商业网点门前三包工作由__X城-管中队、__X县工商行政管理局工商分局、______公司统一管理。
二、商业网点的责任和义务。
1、严格执行城市管理各项法规政策和制度，自觉接受“门前三包”管理部门的监督、检查和指导。
2、维护公共卫生秩序、不乱倒垃圾、污物;不乱扯乱挂、乱贴乱画、爱护公共设施，制止一切损坏公共设施等行为;不在门点外摆点经营、作业;不乱停放车辆;不乱堆放物品;不乱占乱建。
3、各商网产生的垃圾要装入垃圾袋，投放到指定垃圾箱内，不准将垃圾随意扫除门外，建筑垃圾残土自行托运到指定垃圾地点。
4、冬季清(运)雪由各商网自行组织清除，范围以网点墙角线到所对应的街、路中心岔道线为宽度，以左右毗邻单位、网点中心界限为长度。
三、门前三包管理单位的权利和职责。
1、大力宣传有关市容环境卫生管理的各项法规政策和制度。
2、市容环卫监察及工商行政管理部门有权对门前“十乱”行为进行随时清理清除或没收物品，经常检查、监督、指导“门前三包”工作，做到巡视、查处到位。
四、检查和评比
“门前三包”管理部门要对沿街商网的门前三包工作进行定期检查和不定期检查，并将检查结果在县级新闻媒体予以公布，对落实“门前三包”较好的商网给予表扬，对较差的商网给予批评。工商部门组织开展“十星级文明诚信个体工商户”评选和“个体工商户、企业信用等级评定”活动，对违反“门前三包”规定的业户降低信用等级，对失信户给予警告、责令改正、罚款，直至吊销营业执照等行政处罚。同时，______公司也在每年组织评选“十佳文明
经营商网”活动。对妨碍“门前三包”正常工作的单位和个人，依据国家有关法律法规给予处理。
甲方：__X县人民政府(盖章)
__X县工商行政管理局(盖章)
________服务有限公司(盖章)
乙方责任人：
乙方单位(盖章)
二○一二年月日
城市门前三包责任书
甲方：
乙方：
为推动我市市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造韶山新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把韶山建设成一个干净、整洁、有序的文明、卫生城市，按照《韶山市“门前三包”责任制管理办法》甲乙双方就城乡环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：
1、有单独院落的单位必须自建垃圾池，不得委托非环卫专业车辆清运垃圾;无单独院落的单位，要自备斗车等垃圾收集容器，并放置在马路可视范围之外，安排专人送至垃圾中转站。
2、责任区内环境整洁，不得有乱扔乱倒垃圾和废弃物的行为。
3、责任区内各门店和居民必须自备垃圾桶，垃圾桶应当放置在门内，并定时定点倾倒。
(二)包绿化：确保花卉、苗木无偷盗，无人为损坏、践踏。如遇大雪，应及时清除树枝、路面和人行道积雪，确保树木安全和道路畅通。
(三)包秩序：即确保果皮箱、下水井盖、人行道板、坐凳、路灯等市政设施无人为损坏、偷盗和污染。保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不晾晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、乙方应分层次签订好“门前三包”责任书(乡镇—村/居委会—组—住户)。
三、乙方必须分层次签订好“门前三包”责任书(乡镇—村/居委会—组—住户)，并监督、督促和落实“门前三包”责任，经查实，如乙方未落实上述责任，将纳入年度考核评比计分。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
甲方(签章) 乙方(签章)
甲方代表： 乙方代表：
二0XX年 月 日
为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。xx镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：
一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容
1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。
三、处罚办法
对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《xx镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;
四、责任期限
本责任书自签定之日起生效， 本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。
管理单位：xx镇社区 责任人：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
为加强市场市容环境卫生管理，维护市场公共秩序，营造安全有序、整洁优美、文明和谐的环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》、《____市城市市容和环境卫生管理条例》的规定，我商城承诺，按照南三条管理服务中心以下要求落实“门前三包”责任。
一、“门前三包”责任区范围
东至____东墙体
西至____同中心线
南至____道路缘石
北至____通道中心线
二、“门前三包”责任内容
包卫生：包本商城责任区环境卫生整洁、自备垃圾容器，无暴露垃圾、污水，无污迹，无渣土，及时清理责任区内冰雪，保持环境卫生设施的整洁、完好。
包秩序：包本商城责任区无占道经营，无店外设摊、摆货;各类车辆在划定的区域有序停放，不占用道路、公共场地停放;本商城如需设置告示牌、宣传促销等活动，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后方可实施。
包外立面整洁：包本商城建(构)筑物外立面整洁、
完好，立面及玻璃橱窗内外无张贴、涂写、刻画、悬挂等现象，店面招牌和夜景灯光等设施设置规范，并保持整洁，有损坏行为的，应当在五日内修复，如需改变原有门头牌匾样式的的，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后再进行更换。
三、责任商城的权利和义务
1、责任商城对市容环境卫生责任区内发生的损害、破坏市容环境卫生的行为，有权予以劝阻、制止，必要时要求南三条管理服务中心等部门依法查处。
2、责任商城应当按照规定的要求履行维护市容环境卫生责任。
四、“门前三包”监管办法
南三条管理服务中心将对各商城“门前三包”责任落实情况定期检查，对不履行责任的商城，追究责任，给予处罚。
监管单位：________(盖章) 承诺商城：________(盖章)
管理服务中心主任签字：________ 商城总经理签字：__________
20____年____月____日
为给社区居民创造整洁卫生、健康舒适的居住环境，根据市“三项整治”工作领导组一部署，现与全街道社区居民签订环境卫生“门前三包”责任书。
一、包卫生清洁。居民大门和院门外责任区域无纸屑、垃圾、杂物、污水;楼道和房屋外墙立面无小广告、“牛皮癣”、无吊挂杂物;瓷板外墙、防盗门、卷闸洁净无尘土;生活垃圾装袋封口;定时放置到垃圾收集点;门外院外要每日清扫。
二、包绿化管护。居民院内、院外要因地制宜种植花草树木，并搞好日常保护，保持绿化作物的整洁卫生。
三、包秩序容貌。门外车辆摆放有序，无乱搭乱建、乱堆物品;门前道路无破损，无残垣断壁;阳台上无乱贴乱画、乱摆乱挂;禁止在防盗窗上摆放物品，禁止乱拉乱接电话线、电线。
全体居民要树立“我要健康”、“我要卫生”的生活理念，自觉落实“门前三包”责任，对不落实责任的，由社区统计上报工作单位或电视媒体曝光。
范文4： 社区居民“门前三包”责任书
为使米城乡社区环境综合治理工作真正落到实处，调动人人参与环境综合治理积极性。根据《达县政府第11号令》文件精神，特与责任单位，责任人签定门前三包责任书。
一、包清洁
1、自备工具(一个垃圾桶，一把扫帚，一把刷子，一瓶清洁剂，一块抹布)清扫保洁，保持门厅，墙面，地面整洁。产生的垃圾袋装封口，每日按时投放到保洁员的垃圾车上，禁止将门内的垃圾扫出门外和焚烧。
2、房屋建筑，装饰装修等产生的垃圾，必须在每晚20点至凌晨6点钟前自行清理至垃圾处理场。
3、不得在门、墙上乱贴牛皮癣、广告等。严禁乱吐乱扔废弃物，乱倾倒垃圾污水等。
二、包绿化
1、(单位)住户门前有条件的，按社区规划，栽上花草树木，且自行管理好，不得损坏。
三、包街容
不占道堆物作业，撑杆搭蓬，促销宣传，放置广告牌匾和广告灯箱。不在门厅外摆设垃圾器具，晾晒衣物，摆桌设座，烹煮食物，用餐喝茶，饲养畜禽，搭砌(构)筑物。安装室外空调机座高与地面2.5米以上。不擅自挂布幅广告，不摆“骑门摊”。协助查处占道停放车辆，摆摊设点，沿街叫卖，看相算命，流浪乞讨等行为。
米城乡社区达县米城乡政府责任人:
20__年3月25日
为加强县城区卫生管理，创建整洁、优美、文明的生活环境，做到全民参与，责任明确，确保我县达到市级卫生县标准，按照《中共绥阳县委、县人民政府关于印发绥阳县“整脏治乱”工作责任包保方案的通知》(X委【20xx】72号)要求，特制定此责任书。
一、“门前三包”的责任区域
各户房屋两侧墙根延伸线至下水道围成的区域。
二、“门前三包”的内容和标准
1、包环境卫生:各责任单位或责任人要随时保持门前责任区整洁、干净，做到无任何废弃物、积水、油污等。室内垃圾必须自备垃圾桶放置于门面内，将垃圾袋装后放入垃圾桶，定时倒入垃圾车，严禁将室内垃圾堆放在责任区内。
2、包设施维护:管护好门前的市政设施，保持设施美观、完好、无污物，对破坏设施的人和事坚决予以制止。
3、包市容管理:管理好自己门前责任区，做到无落地招牌、广告和其他影响市容的障碍物。对乱接乱拉乱挂、乱贴乱画、乱停乱靠、乱堆乱放乱摆等现象和乱丢乱吐等影响责任区卫生的人和事及时教育、制止。保证责任区内无当街打牌、赌博等有碍观瞻的现象。门前发生纠纷、斗殴事件时要及时出面劝解或报警。
三、管理办法
1、法定代表人、店主、房主为责任人。
2、自觉履行管理责任，安排好专人负责具体落实。
3、主动配合包保单位、城管队、环卫所等创建成员单位开展督促检查。
4、对拒不履行“门前三包”责任的单位和个人，每次处100元以上500元以下的罚款。
5、对侮辱、对抗、殴打管理人员的，由公安机关依照治安处罚法给予处罚，构成犯罪的追究刑事责任。
甲方：锦星乡白泥小学
乙方：
为推动我校校貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造白泥小学新形象，营造良好良好的学习环境，让广大人民积极参与我校环境卫生guǎn lǐ，共同把白泥小学建成一个干净、整洁、有序的卫生学校，甲乙双方就校园环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包设施、包秩序。
(一)包卫生：制止乱丢乱扔、及时清理垃圾、杂物、污水、野广告等，保持地面、门窗、墙面清洁卫生。
(二)包设施：负责管理保护单位整治区域内路面、路灯、供水排水管道及花草树木、垃圾桶或果皮箱等，保持各类公共设施完好无损。
(三)包秩序：维护好本区域公共秩序，制止乱搭乱建、乱堆乱放、车辆乱停、乱拉乱挂等行为，做到整洁有序。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包guǎn lǐ。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)：__________________乙方(签章)：__________________
甲方代表：__________________乙方代表：__________________
1.为了加强斗湖堤城区市容和环境卫生管理，为市民创造清洁、舒适的工作和生活环境，根据县创卫办的规定，结合我单位实际，特与社区签订本责任书。
2.凡在本机关辖区内个体工商户、居民住户等(以下简称责任单位)，均适用本责任书。
3.我单位门前“三包”工作统一由办公室负责落实，由县创卫办、斗湖堤镇人民政府及社区负责指导、监督。
4.我单位门前“三包”的范围是机关院内沿街、沿路人行道以及该人行道段内的地面和建筑立面。门前“三包”的内容为包卫生、包绿化、包秩序，其标准是：
(一)包卫生：负责门前卫生责任区内地面清洁及绿化带，树 垃级杂物的清理，卫生责任内地面安全大于净整洁，即无烟头、无果皮、无纸屑、无污水、市政公用设施及建筑物立面，厨窗等干净整洁，无乱贴乱画。
(二)包绿化：负责门前卫生责任区内的树木、花坛、草坪和绿化设施的卫生维护等，做到绿化设施完好美观，绿化带内无杂物，无践踏损坏。
(三)包秩序：制止在门前卫生责任区内晾晒衣物，乱摆摊点，堆放杂物，店外经营，乱停乱放;保证人行道畅通，无影响市容环境秩序的现象。
5.本机关门前“三包”工作直接责任人是本单位主要负责人负责本单位责任区内的“三包”管理工作，接受社区及有关部门的监督、考核。
6.社区及县创卫办应加强对门前“三包”工作的管理，定期检查或随时抽查、督促门前“三包”工作责任的落实。
7.社区对门前“三包”工作 管理考核，其结果由县创卫办按县政府有关规定施行。
单位(盖章)： 社区：
20xx年7月 日
1.为了加强__x城区市容和环境卫生管理，为市民创造清洁、舒适的工作和生活环境，根据县创卫办的规定，结合我单位实际，特与社区签订本责任书。
2.凡在本机关辖区内个体工商户、居民住户等(以下简称责任单位)，均适用本责任书。
3.我单位门前“三包”工作统一由办公室负责落实，由县创卫办、斗湖堤镇人民政府及社区负责指导、监督。
4.我单位门前“三包”的范围是机关院内沿街、沿路人行道以及该人行道段内的地面和建筑立面。门前“三包”的内容为包卫生、包绿化、包秩序，其标准是：
(一)包卫生：负责门前卫生责任区内地面清洁及绿化带，树垃级杂物的清理，卫生责任内地面安全大于净整洁，即无烟头、无果皮、无纸屑、无污水、市政公用设施及建筑物立面，厨窗等干净整洁，无乱贴乱画。
(二)包绿化：负责门前卫生责任区内的树木、花坛、草坪和绿化设施的卫生维护等，做到绿化设施完好美观，绿化带内无杂物，无践踏损坏。
(三)包秩序：制止在门前卫生责任区内晾晒衣物，乱摆摊点，堆放杂物，店外经营，乱停乱放;保证人行道畅通，无影响市容环境秩序的现象。
5.本机关门前“三包”工作直接责任人是本单位主要负责人负责本单位责任区内的“三包”管理工作，接受社区及有关部门的监督、考核。
6.社区及县创卫办应加强对门前“三包”工作的管理，定期检查或随时抽查、督促门前“三包”工作责任的落实。
7.社区对门前“三包”工作 管理考核，其结果由县创卫办按县政府有关规定施行。
单位(盖章)：
社区：
20__年7月 日
为切实加强我这城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围。共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。____镇环卫所特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：
一、“三包”区域：法人代表、单位、个体户及居住户对房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容：
1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。垃圾必须倾倒在指定的垃圾桶内。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁，店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱推杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为，不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自设置户外设施，不得倚门设摊、占道经营。
三、管理办法：
1、环卫所每天9点钟前进行清扫垃圾。
2、对于不遵守相关规定的，第一次社区将对其进行说服教育，并在政府栏上著名姓名给予告诫。第二次处罚200元。第三次负责对全镇垃圾进行清扫一天。
3、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
4、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。对拒不履行“门前三包”单位或个体户，处于100至500元不等的罚款。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方(签字或盖章)：____________ 乙方(签字或盖章)：____________
甲方代表： ____________ 乙方代表：____________
____年____月____日
为维护商厦整体经营秩序，美化商厦整体卫生环境，创造良好的经营购物氛围，促进商厦繁荣，结合商厦的实际情况制定本责任书。
一、商厦整体经营户有责任做好各自铺面的清洁卫生工作，垃圾实行袋装化，放入垃圾桶本店内工作人员定时收集倒置。
二、商厦整体经营户有义务保持门前的清洁，不乱扔垃圾，乱泼污水，严禁焚烧垃圾，积极配合保洁人员做好保洁工作。
三、保持墙面的整洁，不乱涂乱抹，不随意张贴广告宣传画、各类告示和悬挂灯箱招牌，确有需求者，应提出申请经商厦管理部同意后，张贴于指定位置;如遇外界张贴广告等，各店经营者有义务对此清理干净，商厦管理部有权要求其整改。
四、保持门前车场的畅通，上下货物，即下即进户，即上即走，不得堵塞(或摆放)车场内。
五、爱护门前的安装、摆放的公共设施，不得随意使用或改变其原有位置，不得造成公共财产损失。
六、对商厦商网的经营户违反上述规定，造成卫生或秩序混乱商厦工作人员有权视情节轻重将追究当事人责任，口头警告或罚款20-1000元处理。
梨树县天汇商厦有限公司
20__年9月13日
学校商铺门前三包职责书
为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、礼貌的生活和工作环境，
进一步完善和落实“门前三包职责制”，特制定本职责书：
门前三包职责范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。
一、包卫生：对本职责区进行清扫，做到每一天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每
家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、 包保洁：负责门前卫生职责区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、________学校将对门前卫生“三包”进行检查，对职责人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。
此职责书一式二份，职责人和________学校各持一份，一经签订即日生效。
租户签名：____________
商铺名称：________________ ________学校
联系电话：________________ 二○____年____月____日
甲方：__城市创建工作领导小组办公室
乙方：
为推动我区市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把我区建成一个干净、整洁、有序的旅游度假区，甲乙双方就城市环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和 破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树， 保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，不乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语，制止和及时清“牛皮癣”等非法广告及其他违法行为。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照《中华人民共和国城市市容和环境卫生管理条例》、《__省城市市容和环境卫生管理实施办法》的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订 即日生效。
甲方(签章)：乙方(签章)：
甲方代表：乙方代表：
年 月 日
甲方：人民政府
乙方：
为推动我镇镇容乡貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造程岭新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把程岭建成一个干净、整洁、有序的卫生集镇，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日
为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、礼貌、和谐新小白，用心争创礼貌卫生城镇，特签订“门前三包”职责书。
一、职责资料
(一)包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、职责区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，持续职责区域的清洁。
(二)包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。
(三)包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。
二、职责要求
各农户务必严格按照“门前三包”的资料落实职责，并制止他人违规行为，教育违规者。对无理取闹、拒不服从教育的，住户可申请村委协助处理。对不履行职责义务的农户，第一次，将下达责令整改通知;第二次，不准参加国家各项优惠政策的评比、享受。
三、本职责书一式两份，村委一份、村民一份，从签订之日起生效。
**乡**村委：
职责人：
年月日
为了进一步提高城市管理水平，提升綦江整体形象，增强市民的主人翁意识，根据《“门前三包”责任制管理办法》精神及相关政策、法规规定，社区特与单位(门店)签订本责任书，以进一步明确责任单位(门店)的责任，全力推进整洁、优美、文明、有序、宜居的卫星城建设。
一、责任范围
单位(门店)街面房屋产权所对应的街面人行道范围内的市政公用设施。 二、责任内容
(一)包环境卫生。责任人负责保持责任区环境卫生清洁： 1.门内设置保洁桶、垃圾袋，并保持其外观清洁; 2.生活垃圾、有毒有害垃圾分类投放;3.不得向路边倾倒垃圾、污水、粪便、渣土;
4.门前地面干净，无痰迹、纸屑、烟头等废弃物和积水;
5.单位内部地面、墙面、门窗、桌椅清洁，无灰尘、蜘蛛网、污迹等; 6.严禁焚烧树叶、垃圾或其他废弃物; 7.定期杀虫灭鼠，病媒生物均无超标;
8.施工单位现场按规定设置围挡，并在竣工后及时清理。 (二)包市容秩序。责任人负责保持责任区内的市容风貌良好： 1.不得在门前堆放杂物，影响交通;2.不得在人行道上打牌或从事其他娱乐活动;
3.店招店牌完好无破损，空调、电表等设备设施规范安装; 4.无乱贴、乱画、乱牵挂、乱晾晒行为;
5.每天九点钟前清除责任区“牛皮癣”，保持店面清洁; 6.临街立面、墙面、附属设施、屋顶等整洁美观;
7.无店外经营和占道摆放货物行为;
8.无加工、维修、洗车、擦鞋等占道经营行为; 9.人行道无乱摆设摊点; 10.无占道摆放广告牌、灯箱等。
(三)包设施绿化无损。责任人负责保持责任区内城市公用设施完好无损： 1.单位周边无擅自挖掘道路的行为; 2.人行道无汽车等机动车辆行驶及停放;3.门前绿化树无悬挂物;
4.责任区内市政、照明、环卫、绿化设施等无损毁、擅自改动或迁移。 三、考核办法
社区每周组织一次“门前三包”责任制落实情况检查评比，并将当月检查评比结果在社区公示栏进行公示。考评得分(95分以上为优良、90——95分以上为达标、90分以下为不合格)，作为对辖区单位(门店)月考依据。
举报电话：市政(座机拨打)：12319 市政(手机拨打)：48612319 街道：
社区(盖章)： 责任单位(盖章)：
负责人(签字)： 责任人(签字)：
年 月 日
为加强商街环境卫生管理，营造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：
门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路的路沿石，无路沿石，以道路边沿为界。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水、积雪。临街商铺产生的垃圾要及时清理并倒入指定垃圾箱内，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、包设施：负责门前卫生责任区内的路面、路灯、供水排水管道、树木、绿篱、花坛、草坪和设施的卫生维护等，制止攀折树木、依树搭棚拉线、践踏草坪、损坏树木和设施及擅自占用绿地等行为。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语，制止和及时清“牛皮”等非法广告及其他违法行为。临街商铺不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、天岳恒商业部将对门前卫生“三包”进行定期检查，对责任单位及责任人不履行门前卫生“三包”义务的，经查实，物业责令商户限期整改，逾期不改的，将按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
此责任书一式二份，责任人和天岳恒商业部各持一份，一经签订即日生效。
商铺名称： __x公司
责任人签字： 商业部
联系方式：
二0__年__月__日
第一条为建设文明、整洁、优美、有序的城市，加强对城市市容和环境卫生的管理，根据有关规定，结合本市实际情况，特制定本办法。
第二条本市市内中心区及环城四区建制镇内的机关、团体、部队、学校、企事业单位和个体工商户(以下统称为责任单位)，均应与所在街道办事处签订《市容卫生门前三包责任书》，在责任地段内，必须承担下列责任：
(一)包卫生。负责每日清扫、保洁和维护管理，清除废弃物、积水、污物、痰迹等，并制止乱泼乱倒、乱扔乱弃及随地吐痰的行为。
(二)包绿化。负责管护树木花草，保持绿地干净整洁，制止损坏绿化设施和占用、污染绿地的行为。
(三)包市容秩序。制止和纠正乱搭乱圈、乱堆杂物、乱摆摊点、乱贴乱画、乱立广告牌、乱停车辆等影响市容环境秩序的行为。
第三条门前三包责任地段的范围，由单位门前至人行道的侧(缘)石，两侧起止点由责任单位所在地的街道办事处具体划定。
第四条责任单位应根据责任地段范围的大小，单独或联合设置市容卫生维护监督员。
市容卫生维护监督员须经街道办事处统一培训后，方可上岗执行任务，并佩戴区政府统一制发的标志。
第五条对在责任地段内随地吐痰、乱扔乱弃的，由市容卫生行政主管部门给予批评教育、劝阻制止，并可按有关规定予以处罚。
第六条对落实市容卫生门前三包责任制成绩突出的单位及个人，市、区和街道办事处给予表彰与奖励。
第七条对不履行市容卫生门前三包责任或未达到责任目标的责任单位，予以批评教育，责令限期改正;对逾期不改正的，视情节轻重，处50元至100元罚款。
第八条市容卫生门前三包管理工作所需经费由区财政核拨。
第九条本办法由各区人民政府及街道办事处组织实施。
第十条本办法自发布之日起施行。
为更好贯彻执行“门前三包”市容卫生责任制，创造物流广场内美好的环境和良好的秩序，根据x政府有关文件规定，签订本责任书，以规范监督考核。
一、内容：
1、包卫生
门前做到“四无”(无垃圾、无污水、无污垢、无痰迹)。垃圾必须实行袋装化，定时投放到附近的垃圾桶内。
2、包绿化
绿化美化门店，爱护门前绿化，及时清扫落叶，不得有晾晒物品、损坏绿化及绿化设施的不良行为。
3、包秩序
维持门前环境秩序，做到“八无”，即无乱堆放物品，无违章占用人行道，无乱搭建、无乱停放车辆、无乱张贴标语、无在门前乱挂物品、无超过卷闸门堆放杂物。发现违章、违法行为及时制止或向管理处报告。
二、范围
门前5米，左边3米，右边3米，以及门内和门后所属范围。
三、要求责任单位要落实专门人员负责环境卫生，要有卫生制度，配备足够的垃圾桶、果皮箱。
四、奖罚
对落实本责任书好的责任单位要给予表彰。对达不到要求的责任单位按《关于违反深圳市门前三包、门内达标市容卫生责任制规定的处理办法》处理(或停水、停电)。
五、其它
1、本责任书一式两份，责任单位、管理单位各一份，具同等法律效力。
2、本责任书自责任单位和管理单位共同签章之日起生效。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
代表人： 代表人：
联系电话: 联系电话:
日 期： 日期：
甲方：年陡村民委员会
乙方：
一、包环境卫生：负责做好自己门店前及前后左右的地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为;自设废弃物容器并保持其外观美观、整洁、完好。
二、包绿化管理：负责做好自己门前的花草树木和绿化设施，制止和劝阻攀折树木、践踏草坪、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施、擅自占用绿地等行为。
三、包容貌秩序：负责维护好自己门店前后左右的店容店貌。建筑物立面应保持整洁、店招牌和夜景灯按要求设置;禁止乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏、擅自改动或迁移村级公共设施、环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自倚门设摊、占道经营。
以上三包责任，要求各企业自觉遵守并严格执行。
本责任书一式三份，双方各执一份，上报镇主管部门一份。
甲方签(盖章)乙方签(盖章)
年 月 日
为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、文明、和谐新小白，积极争创文明卫生城镇，特签订“门前三包”责任书。
一、责任内容
(一)、包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、责任区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，保持责任区域的清洁
(二)、包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。
(三)、包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。
二、责任要求
各农户必须严格按照“门前三包”的内容落实责任，并制止他人违规行为，教育违规者。对无理取闹、拒不服从教育的，住户可申请村委协助处理。对不履行责任义务的农户，第一次，将下达责令整改通知;第二次，不准参加国家各项优惠政策的评比、享受。
三、本责任书一式两份，村委一份、村民一份，从签订之日起生效。
**乡**村委：
责任人： 年 月 日
为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本责任书:
一、责任范围
社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。
二、责任要求
(一)包卫生:保持窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。保持责任区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点必须设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化:负责看护责任区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。
(三)包秩序:即保证不在责任区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的物品。
三、处罚措施
(一)对未履行清扫、保洁责任的，由耻和行政执法部门责令改正。
(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由耻和行政执法部门责令其限期整改。
(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由耻和行政执法部门责令其恢复原状。
(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由耻和行政执法部门责令限期拆除搬清。
责任书【一】
学校商铺门前三包责任书
为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、文明的生活和工作环境，
进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：
门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每
家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、 包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、________学校将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。
此责任书一式二份，责任人和________学校各持一份，一经签订即日生效。
租户签名：____________
商铺名称：________________ ________学校
联系电话：________________ 二○____年____月____日
为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。__镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：
一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容
1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。
三、处罚办法
对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《__镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;
四、责任期限
本责任书自签定之日起生效， 本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。
管理单位：__镇社区 责任人：
20__年 月 日 20__年 月 日