医疗保障局工作计划（通用3篇）
一、日常业务及时结算
x年x—xx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用。xx万人次，基金支付。xx万元；结算大病补充保险。xx万人次，基金支付。xx万元；结算两定机构个人账户。xx万人次，基金支付。x万元；结算城乡大病保险x人次，基金支付。xx万元；审核结算工伤保险待遇x人次，基金支付。xx万元；审核结算生育保险待遇x人次，基金支付。xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为x人次、基金支付。xx万元，一般x人次、基金支付x。xx万元；审核结算大学生门诊统筹。x万人次，基金支付。xx万元；办理医疗保险关系转移接续x人次，其中转入我区参保人员x人次，转出我区参保人员x人次。
x年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为。xx万人，完成了市上下达的参保率达%的民生目标任务。
二、重点工作顺利推进
（一）深入开展医保稽核工作
我区现有定点医药机构共家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共家，定点零售药店家。目前已完成现场检查数量家，现场检查率%。到x年x月xx日今年查处违约医药机构家（医院类家，门诊诊所类家，零售药店类家），其中约谈家次，限期整改家次，追回违约医疗费用家次，中止协议家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用。xx万元，要求违规医药机构支付违约金。xx万元。行政处罚x家，行政处罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少家，增幅—x。%；查处违约医药机构增加家，增幅达。%；查处违规金额。xx万元，增长。%，要求违约医药机构支付违约金。xx万元，增长。%。
（二）国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展
按照x市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔〕号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。
（三）x年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成
按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔〕号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔〕号）、《x市医疗保险管理局关于做好x年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔〕x号）等文件要求，我区采用基础数据+病种分值方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区家定点医疗机构x。亿元付费总额控制工作。
（四）长期照护保险工作继续推进
x年x一xx月累计签订居家失能人员协议x人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参加培训x人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。
（五）服务经济社会能力持续提升
按照使医保工作既能站在保障民生的第一线，又能站在经济发展的最前排的总体要求，不断提高挖掘资源、整合资源、撬动资源的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，积极进行指导和协调，顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣传的同时，积极回应群众关心的热点问题，取得了较好的效果。
三、x年工作思路
（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势
一是加大打击力度，推进第三方协同监管。按照x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发现的问题及时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推进定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成医保为核，多方参与，共同治理的医保监管新模式。
二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的.医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探索建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推进医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。
三是采取多种形式，确保宣传培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣传，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。
（二）完善服务体系，助力全区经济社会发展
一是提升服务能力，推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助，积极与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推进，推动优质医疗项目在我区落地。积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的高端医养示范园区，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市国家医疗消费中心总体规划。
二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的医养护结合的管理模式，实现医中有养，养中有护，护中有医的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。积极探索社区嵌入式养老+医保长照险等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。
三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。推进行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。
（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实
一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。积极推进总额控制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行情况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。
二是推进医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床情况的稽核，以加强医保监管工作。
三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成国家组织药品集中采购和使用试点工作药品余量的采集工作，按照市政府要求扩大采购和使用试点范围，力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围，进一步深化x+x工作在我区贯彻。
一、目标完成情况
二、特色亮点工作
（一）聚势赋能服务医药产业发展
（三）交流合作促进区域协同发展
三、明年工作计划（最新）
（一）继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结经验，做好药品和高值耗材集中采购，全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训，加强跟踪指导确保集采工作有序推进。
（二）全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通，建立信息交互沟通机制，及时传达有关医保支付改革的政策调整措施，坚持收集相关工作意见建议，做好问题反馈，完善改革措施。
（三）继续加强医保基金监管。大力扶持社会监管，鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式，进一步规范医疗服务行为。
（四）持续推进长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度，督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作，鼓励三类机构结合实际情况创新，增设特色亮点，打造长照险x名片。
（五）持续完善多层次医疗保障体系。探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险，制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策，积极稳定发挥医疗救助托底功能，有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题，筑牢民生保障底线。
1、开展DIP改革实际付费
市是全省首批启动DIP实际付费运行的城市之一，自20xx年11月国家医保局将我市纳入DIP国家试点。20xx年，县医保局将按全市统一部署，认真落实《市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》（医保发〔20xx〕32号）文件，开展好区域点数法总额预算和按病种分值付费，为全县所有定点住院医疗机构提供更加智能、便捷、高效的医疗保障服务。
2、医保电子凭证推广
20xx年，广泛推广医保电子凭证应用工作是当前的一项重要任务。全县实现60%以上参保人激活医保电子凭证；定点药店和二级以上定点医疗机构实现全覆盖；一级及以下定点医疗机构覆盖率不低于60%，使用医保电子凭证结算次数占本地医保结算总次数比例不低于30%；二级以上医院实现医保电子凭证就医全流程应用。
3、有效衔接乡村振兴战略
巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四个不摘”，突出“应保尽保”和“待遇落实”两个关键点，实现医保扶贫常态化，整体提高医保管理服务水平。
4、打造长护险老人健康养老新模式
20xx年职工长期护理保险实现全覆盖。突出做好职工长期护理保险试点工作，保障范围覆盖重度失能人员、重度失智人员，做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索医养结合与长护险工作新机制，改变过去“养老院不能医、家庭无力护”的困局，让医养结合成为服务老人的创新之举。面对享受长护险老人选择居家养老的现状，县医保局将开展延伸服务活动，为参加长护险的老人提供精准化、专业化的老年慢性病预防和专业护理技能等方面的服务。
5、持续优化医疗保障支付机制
大力推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，完善紧密型医疗联合体医保支付政策，深化门诊支付方式改革，探索符合中医药特点的医保支付方式，探索建立合理日间手术医保支付方式。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。
6、改革完善医药价格形成机制
20xx年实现带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上。全面推行医保基金与医药企业直接结算。建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，加强医疗服务价格宏观管理，完善公立医疗机构价格监测。
7、健全医保基金监管体制机制
建立健全监督检查制度。建立并完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，全面实行“双随机一公开”检查制度，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。全市建成统一的定点医药机构医保智能监控系统。