医院质管科年终工作总结范文（精选4篇）
20xx年是我站的质量管理年，我站的质量体系进一步健全，修订了质量体系文件，进行了两轮内部质量审核，接受了省督导组、国家卫生部督导组两次外部督导。现将质管科一年来的工作和我站今年的质量体系运行情况汇报如下：
一、质量体系文件修订
20xx年1—3月，质管科主要着手于质量体系文件的修订工作。共修订《质量手册》一部，《程序文件》73个，各部门SOP文件380个、记录表单363份。同时，制定了我站各项操作和各种血液制剂、环境卫生的《质量标准》一部。一系列的建章立制工作，保障了我站各项工作有章可循，有据可依。
二、内部质量审核
我站分别于于20xx年3月至5月底，11月17至12月12日，进行了两轮内部质量审核，审核时间共计87天。本年度内审的主要特点是逐部门滚动式审核，发现问题，现场沟通，审核人员与工作人员共同探讨整改方案并实施，及时跟踪验证，杜绝不合格状况的漫延及再次发生。做到对质量管理工作的预见性和前瞻性。两次审核领导重视，质量主管全程挂帅，不走过场，各部门全力配合，群力群策，共纠正各类不合格32项，对我站的各项质量指标的保证起到了良好的作用。
三、外部督导审核
6月份，我站进入外审督导检查的备战阶段。20xx年的.督导检查不同于往年，一方面，除了省专家组的例行督导外，又增加了国家卫生部的督导检查。另一方面，督导检查表增加、细化了很多一法两规中未做明确要求的项目，质量管理是一个持续改进，永无止境的过程，没有最好，只有更好。面对省厅和卫生部的专家组审核，我们压力很大。在站领导的领导下，我们与各科主任一起梳理了督导检查表相关条款，逐项对照文件、记录和操作，查漏补缺，所有的工作围绕一个中心思想：我们做这些，不是为了应付检查，百年大计质量第一，我们要利用省、部两级督导的契机，使我站的质量管理走上一个新台阶。6—9月份，我们全力以付，没有休过一个周末，每天上班时间基本上都是早七点半到晚八、九点钟。那段时间，日子过得很充实，忙碌、快乐也有感动，办公室里总是飘着一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了11点多，设备管理科一起加班的同事怕我一个人回家害怕，细心的他谎称和我是同路，骑着摩托车把骑自行车的我送回了家。每天早晨来单位，单位已经很热闹了，采血车人员包括科主任已经开始准备出车需要的各种物资。中午吃完饭上楼，常常看到检验科、机采室还都在继续着上午的工作。晚上七、八点钟，楼道里很安静，可是常常看到成分科、输血服务科、隔离包装科等科室的工作间的门还敞开着。大家都在默默地忙碌着，加班加点，毫无怨言。
天道酬勤，大家的付出不仅为临床提供了充足、安全、有效的血液，省、部两级审核专家对我站质量管理体系运行的符合性、有效性给予了充分肯定和好评。10月份的一次会议上，血液中心年近六旬、德高望重的张主任一看到我，老远就冲上前来，握着我的手说：“小刘，卫生部督导组对你们衡水血站的质量体系运行情况评价很高，祝贺你们了。”当时，我差点掉下眼泪，这个评价，是对我们站领导的英明决策的肯定，更是对我们全体员工的严谨认真和辛勤工作的认可。
四、一年来质量工作的改观
质量管理的主旨是全员参与，一年来，大家对质量管理工作的态度由配合逐步转变成为主动参与。大家不再认为质量管理仅仅是挑毛病，查问题，而是一切为了用血者和献血者的安全，为了血液质量。发现问题是工作进步和强化的契机。大家开始常常主动暴露工作中存在的问题，发现的不合格产品，和我们一起共同探讨改进的措施。质量管理人人参与，共同努力的良好风气正在我站逐步形成。
五、存在的不足
1、质管科成立到现在只有1年零五个月的时间，第一年的时间，可以说是边学边干的过程，业务不够精湛。在这期间，质量主管和业务主管在工作思路和文件编制方面，都给予了指导和无私的帮助，在这里表示感谢。
2、一年前把我调到质管科的时候，站长很深入地找我谈过一次。他说：“座位决定思路。所处的位置不同，思考问题的方向和方法也不同。你以前在实验科室，是做好x项实验不出错就行了，需要的是执行力。而现在调整到管理科室，看问题要有大视野，想问题要有大气度，凡事要从全局考虑，把全站的质量管理工作抓好。”可以说，我是用了一年的时间才悟明白这段话中蕴含的道理。
在这一年的过程中，我常常存在视野不够宽，有时没有从对方的角度考虑问题，用大局观的主旨来处理问题。这些方面的不足，我已经在努力修正，20xx年的工作任重而道远，在今后的工作中，我们会再接再励，以站为家做好每一项工作。我在血站工作15年了，我爱这份工作，我愿意为我们这个集体，为我们的采供血事业全力付出。
新年即将来临，借此机会给大家拜个早年，恭祝大家身体健康、新年快乐、合家欢乐！
在本年度，质量管理科积极参加党的群众路线教育实践活动和行业不正之风专项整治活动。切实以提高医疗质量和安全为主题，科室按照卫生部“三级综合医院评审细则”标准，探索质量管理方法，拓宽管理思路，做好全院质量管理工作。主要完成工作如下：
按照“三甲办”最新分工，加强医院质量与安全体系建设，作为医院质量与安全管理委员会常务机构，负责修订委员会职责，召开了医院质量与安全委员会会议，讨论医院质量问题，为改进医院质量活动献计献策；明确各部门和科室的质量与安全监控指标；对单病种和临床路径加强管理；梳理临床科室“创三甲”质量与安全条款，对临床科室管理，诊疗核心制度与工作内容，重点环节和质量指标等，对指导临床科室按三甲标准完成各项工作具有积极帮助。
开展多形式的培训工作，规范医疗行为。为提高职工质量与安全意识，保障医疗安全，20xx年3月在全院举办了“以医疗质量与安全”为主题的培训班，医院全部中层干部和各科室业务骨干参加了此次培训，提高了各科室和部门质量与安全管理水平；编辑印发了《医疗核心制度》，下发全院约700名医务工作者学习，并对学习内容进行考核，提高执行医疗核心制度的自觉性。发放《质量手册》、《医院行政管理制度》、《法律法规》二本、《各岗位工作职责》至医院各新增科室或病区，供相关科室职工学习和在工作中遵照执行。与医务科联合举办召开《规范我院内镜诊疗技术临床应用管理》的会议，各相关科室负责人参加会议，规范了我院内镜应用的.管理。
医疗质量与安全指标收集、分析和反馈：依据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（20xx年）》，医院运行、医疗质量与医疗安全监测指标体系（HMI）要求；结合本院医疗质量指标。每季度对全院医疗质量执行情况进行汇总、分析，前3季度完成编辑质控简报3期，并将《医疗质量简报》挂医院内部网络，以方便医院领导、各部门、临床科室了解全院情况和自身质量指标完成结果，不断改进工作。
运行病历和医疗质量的检查：为确保住院病历质量，每季度随机抽查运行病历300余份，监督病案完成的及时性，以促进病历记录客观、准确、规范，在院周会上反馈检查病历存在的问题，对病历书写不规范的责任人给予罚款及通报批评，并对各科室进行评比，前三名科室给予一定的物质奖励和通报表扬，使我院病历质量有了较大的提高。
单病种管理与住院时间超过30天管理：制定《阶段小结及住院时间超过30天患者查房记录》书写格式的模板，经病案委员会讨论通过后挂医院内网，供各科室统一填写执行。改变以前仅依靠各科室上报的做法，主动定期抽查我院住院超过30天和单病种病例，分析各病例管理是否规范，治疗合理性及记录是否符合要求，将结果反馈给科室，对减少超长住院，缩短平均住院日起到了积极的作用。并实时监督上报情况。为了更准确的监测单病种漏报、获得单病种过程质量与终末质量指标的数据，对单病种质量进行实时监测，已申请购买单病种软件，并通过院务会审批。
文控管理工作：指导、协助新开展业务的科室建立部门的管理制度，工作流程指引、操作规程等，使医院各部门工作有了管理依据。整理筛查全院所有科室超过三年未修订的文件；整理全院性《知情同意书》。为医院职能部门如医务科、纪检监察、总务科、设备科、门诊部等修订了质量管理文件。修订各种质量与安全记录表单如手术安全核查表、植入类高风险医疗器械使用登记表、住院护理病历书写质量检查表等，修订“住院须知、危重病人通知单等”。还为全科医学、普外二、普外三、内分泌等修订科室文件。
加强与院感科、药事部门和医务科及护理部合作，对相关指标进行监控。本年度全院所有病区的医院感染率均未超过10%，医院感染病例均为散发病例，未发生爆发感染情况；全年住院患者抗菌药物使用比例低于60%，符合卫生部要求。全院药占比未超过45%，并加强与护理部的合作，监控压疮与跌坠床，并给予通报。
此外，还定期下载相关法律法规，发放供相关部门学习，作为制定我院制度的依据。 存在的问题：刚接手临床路径与非计划再手术管理工作，将探索有效的管理方法，更好地完成任务。
质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。
4、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
5、质控人员的.资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。质控科科长职责在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工作。
质控科质控员职责在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
一年来，在中心领导的正确领导和关怀指引下，本科的质管工作遵照中心的工作计划和精神，按照质量管理体系的要求和中心的工作目标而进行，认真落实了各项工作任务和规章制度，在质量控制方面取得了一定的成绩，使中心的`质量管理体系迈上了一个新的台阶。现小结如下：
一、提高素质，加强专业技术人员业务培训的继续教育工作，积极参加上级、本中心及科室内的各种业务知识培训，全年中心专业技术人员参加省、市级业务培训28人次，科室内业务培训48次，通过培训，进一步提高了专业技术人员的业务知识、操作技能和工作质量等综合素质。
二、控制工作质量，提高技术能力，按质量控制要求，认真做好实验室间比对和能力验证的考核工作，依时完成考核任务。本年度共完成了省级质控项目7个（样品18个），共考核三次，结果6个项目合格，1个项目不合格，合格率86％。并对质控考核反馈的结果进行了总结。
三、填报广东省卫生监督检验检测机构认定复审新申请书及变更材料，补充09年二次内审及管理评审资料，5月份顺利通过了广东省卫生监督检验检测机构认定复审现场集中评审。
四、7月、12月分别完成了20xx年度首次和二次内部审核报告及不符合项的整改和跟踪。12月份完成了20xx年度管理评审。
五、修订了新版质量手册中4项变更内容，并对修订页进行了更换。
六、重新整理登记了新仪器设备台帐和中心人员技术档案，对已经报废的仪器设备档案和已经退休及调出的人员档案进行了清理。
七、完成了192份程序文件中老式金山文档支持性表格格式的转换，并对第一版作业指导书中不规范的格式进行了整理。
八、完成了4个绩效考核指标资料的收集归档工作。
九、20xx年全年共核发检验评价报告639份，发现差错8份，核发报告发现差错率1.25%。
十、20xx年仪器设备检定0台，未检定的原因是检验科搬迁未完成。
十一、存在问题：
1、质管科人员编制为3人，自4月份成立质管科至今，只有1人在运作，其它人员一直未到位，很多工作难于进行。
2、各科部分外出培训学习人员回来后未及时登记备案，造成档案资料不完整。